政府Q嘜醫保出爐 精明投保時機?
20/10/2016
趁健康買保險是中產族理財重要一環,否則病痛突然來襲,醫療費隨時將財富一鋪清袋。對普遍中產來說,保險條文卻艱澀複雜,隨時比理財產品更難理財,不少人往往只憑「信」投保。
精於養生的嚴浩,過去也曾買過至少6、7份保險,但近年卻Cut至一份不留,理由是不再「信任」保險。他家人因大病入院,但醫院無法提供開支預算,保險未知能否賠足,家人又病又擔心下只好轉回公立醫院求醫,供款多年的保單得而無用。
有買不等於有得保,據保險索償局數字,近年保險索償爭拗中以醫療保險最多,政府正計劃推出規管醫療保單的「自願醫保計劃」,希望改善醫保質素,如加強透明度及保證續保等,鼓勵更多人購買及用到醫保,預計年底公布細節。自願醫保計劃可否改善目前醫保的不足?消費者如何投保又自保?12版精明投保專題為讀者詳盡剖析。
名人篇 嚴浩:不買保險一身輕
養生達人嚴浩,多年來醉心於電影製作和劇本編寫外,也研究自然療法和養生偏方,寫專欄出著作教人養生之道。雖然專注養生,嚴浩也有買保險傍身,過去買過至少6、7份保險,人壽、醫療住院、危疾保險等都買過,不過他和家人買保險的不愉快經驗,更令他不再信任保險。
養生達人嚴浩曾出版多本書籍,教人養生之道,他認為養好健康比買保險更為重要。「只要大家每日俾多少少時間注意飲食和健康,根本唔需要買健康保險。」
墊支院費灰色地帶多
嚴浩認為保險的本意是好,可惜當中的灰色地帶太多,例如買醫療保險,不少人認為是萬一突然患病時,亦可透過保險索償,一解燃眉之急,但他家人今年因為心臟病需入院,最後還是入了公立醫院。
嚴浩憶述,當時家人得知心臟病問題後,也曾聯絡保險經紀,對方建議他們由公立醫院轉去私院,「既然你都有買了一份咁好的保險,點解唔轉去私立醫院?」於是他們聽從經紀建議,辦妥轉院手續,到了私家醫院後,才知道原來入院費要自己「墊住先」,至於「Claim唔Claim到」則視乎保單條款。「當時家人就覺得,點解買保險的時候話可以住私院,在這個關鍵時候卻要我自己俾錢先,點解唔早講?這些就是保險其中一個灰色地帶。」
人壽孤兒單供完又供
先住院後索償的安排令嚴浩覺得欠缺明確預算,家人商量後,認為難以預計私院收費,寧願轉回公立醫院。經此一役,嚴浩對醫療保單信心大失:「我唔敢話保險係唔老實的行業,但的確而且,保險給我的感覺是多灰色地帶。當灰色地帶愈大,對保險公司和Agent的利益愈多。」
與保險公司的交手過程,也令嚴浩失望。嚴浩原有一份有儲蓄成分的十年期人壽保單,在2015年12月到期,他一心抱住終於供完,可以鬆一口氣的心態,卻換來一肚氣。「當我收到最後一份保單通知書的時候,上面無任何Details,只是叫我繼續俾錢。」嚴浩立即找保險公司問清楚,可是他只能打去保險公司的電話熱:「保險公司想慳錢,辭退不少舊經紀換入一批新血,負責我保單多年的Agent也被炒退。」變成了「孤兒單」後,嚴浩惟有打熱查詢,經過多重的轉駁,終於得到回覆。「保險公司聲稱,他們在2014年12月的保單上寫明,下期保單(即2015年底)將是最後一期供款。」
雖然太太勸他繼續供款,但他始終心有不甘,「明明我記得已經供完,點解突然又叫我再俾錢?我要求保險公司給一個合理的解釋我。」事隔10個月,嚴浩依然在等待他們的答覆。在這份保單完結後,嚴浩身上再無任何一張保單。
注意健康成最大保險
「人的一生中總會遇到不少朋友,甚或你的屋企人做保險,有時還是要應酬他們,幫他們買保險。」嚴浩回想,自己買保險或多或少是應酬朋友,現在少了保險的保障,反覺一身輕。「保險給我的感覺,是利用人恐懼疾病的心理去做生意,我現在做的事是相反,係同你分享一個改善身體的方法。」他認為養好健康比買保險更為重要,人不能依賴保險而忽視自己健康,他苦口婆心道:「只要大家每日俾多少少時間注意飲食和健康,根本唔需要買健康保險。」現在他唯一仍會買的保險是旅遊保:「如果坐飛機買保險都有道理,因為旅途中的安危唔到我哋負責,但健康我們可以自己控制。」
個案篇 有買就有得保?
保險產品愈趨多元,條文愈趨複雜,密密麻麻的條款,即使教育程度高或專業人士也未必掌握,投保人可能以為有買就有保,但結果未必如願。現時市面上保險產品有一定條款限制,投保人的理解和保險公司的詮釋未必一致,經常就保單條文有爭拗,而每年保險索償投訴委員會都接獲不同的投訴案件。今期iM挑選最近5年其中4宗投訴個案,拆解當中的爭議。政府計劃推出的自願醫保計劃,改善保單透明度及明確性,又能否解決下列的爭議局面?
Case 1:「全數賠償」非全數?
◎案情
一位女士因患上右乳癌,三度入住私家醫院,分別接受立體定位穿刺活檢、保留乳頭乳暈的全乳切除術和前哨淋巴結活檢,及全乳房切除手術。她隨後向保險公司申請住院索償,保險公司全數支付受保人第一次的全數住院費用,但第二及第三次住院則以「合理及慣常收費條款」,分別只賠18萬元,未有作全數賠償,涉及金額達223,400元。
◎爭議點
受保人住院保單的保障承保表中列明,住院服務及癌症治療均可獲「全數賠償至保單年度上限100,000美元」。投訴人第二和第三次住院前,已向保險公司遞交臨時報價單,但保險公司指按過去索償數據,認為私家病房進行全乳房切除手術的合理及慣常總費用約是10萬至12萬元,故通知受保人超出普遍收費標準的收用將不獲賠,但投保人決定繼續進行手術。
◎投訴委員會裁決
受保人進行手術前已獲保險公司知會賠償條款及限額,最終保險公司毋須支付該筆超出合理及慣常收費的住院費用。
◎自願醫保新安排
為加強手術收費透度,近日政府推出私家醫院收費先導計劃,規定私院要列明至少12項手術的過去收費數據。以前病人缺乏收費預算,只有信醫生,情況就如走入餐廳,靠由部長發板點菜,但埋單的則是消費者,究竟一碗叉燒飯的價錢是否合理,現時並無參考,但有了私院收費參考後,病人可從不同醫院就該項目的過去收費,了解普遍收費價格,減少爭拗情況。
自願醫保計劃亦規定,私院要向投保人提供收費預算,投保人可在手術前先向保險公司查詢賠償比率,再決定是否接受收費。若手術後收費大幅超出原先預算,醫院醫生有需要提供合理解釋。
Case 2:手術過後不獲賠?
◎案情
一位53歲女士因左上頸出現腫塊,在私家醫院進行頸部淋巴切除術(選擇性頸部淋巴廓清術),她於是就一份已生效了25年的住院保單向保險公司提出索償,但遭拒賠。
◎爭議點
受保人被診斷為先天性的病況,不在保單的保障範圍內。
◎投訴委員會裁決
投訴委員會從病理報告得悉,受保人被診斷患上的「良性淋巴上皮囊腫」(「鰓裂囊腫」),在醫學文獻上指出鰓裂囊腫屬先天性上皮囊腫,由於保單條款列明:「保險公司不會支付涉及任何先天性疾患……引致的任何索償、支出或費用」,即使保單已購買25年,但鑑於「先天病」被列不保事項,故投訴人不獲賠償,涉及金額10.3萬元。
◎自願醫保新安排
日後自願醫保計劃容許保單設有不保事項,但會致力將不保事項清楚說明,讓投保人了解不保甚麼。例如投保人申報高血壓後,現在有部分保險公司會不保所有關於高血壓的病,但病人出狀況時卻未必知道是否與高血壓有關,這些不保事項的細節,將來在自願醫保計劃下須再逐步商討。
Case 3:投保前病症不獲保?
◎案情
投訴人購買附有住院保障的人壽保單,在投保申請書上申報6年前的身體檢查結果,並提交相關醫療報告,指自己有心跳不規則情況,獲保險公司簽發保單,且沒有增加特定的豁免條款。保單生效10個月後,受保人因心悸入院,確診患上症狀性心室早搏,但遭拒賠。
◎爭議點
保險公司認為受保人的患病與6年前異常心跳有關,故以不投保事項條款中的「投保前已存在狀況」為由,拒絕賠償。
◎結果
投訴人披露的資料充分,保險公司能藉此評估其心臟健康風險,裁定保險公司須賠償受保人的住院費用(共21,000元)。
◎自願醫保新安排
成功「上車」自願醫保的投保人,一樣要申報之前病歷,保險公司可決定是否承保及增收附加保費。以上述例子,一旦承保,保單可列明心臟病為不承保項目,亦可能增設附加保費,不過即使曾索償,投保人仍可保證續保,而且每年保費加幅不能超過首年的附加保費率。
Case 4:唔住院手術無得賠?
◎案情
投保人購買一份住院保單,他了解保單條款需在醫院留院一晚才可以向保險公司索償,但其微創手術實在沒有必要在醫院過夜,卻因病情無需留院而不獲賠償。
◎爭議點
保單上列明,若進行手術,需留院一晚方可獲得賠償。
◎結果
個案乃保險索償投訴委員會委員丘振雄在訪問中提及,正向保險索償投訴委員會申請,未有裁決。
◎自願醫保新安排
自願醫保計劃規定,特定的非住院程序亦要包在承保範圍內,不一定要入院才獲賠償。
政策篇 研逾20載 政府終出手監管
現時全港約有279萬人購買私人醫療保險,其中200萬人擁有醫療住院保險保障,惟醫療保險問題多籮籮,如醫療費一旦「獅子開大口」,保額隨時賠不足;患病後被保險公司增加保費或拒絕續保,投保人「肉隨砧板上」;有保單設「終身可保障總額上限」,令人即使買了保險也不敢用。林林種種,予人覺得醫療保險「無王管」,買醫保住私院的吸引力也大減。
有病歷投保由政府包底
早在20多年前,政府開始針對人口老化、醫療成本及公立醫院服務需求不斷上升,發現若再不研議新的醫資融資方案,醫療開支將成為沉重的經濟負苛,亦影響公營醫療系統的可持續發展。至1999年政府推出哈佛報告倡議改革香港醫療融資制度,以紓緩人口老化為醫療成本帶來之巨大壓力。
此後多年,政府不斷研議融資問題,並且拋出不同的改革方案向公眾諮詢,但始終未能在社會上達致共識。到現屆政府,認為過去已就醫療改革進行多次諮詢,結論是市民只會接受自願計劃,遂在2014年12月推出「自願醫保計劃」(Voluntary Health Insurance Scheme,簡稱VHIS)諮詢文件。建議中,政府透過規管保單來改善醫保的質素,並提供誘因如退稅優惠,鼓勵中產人士自願購買醫保,從而將病人分流到私院,令基層市民能獲得可負擔的醫療服務。諮詢文件建議日後提供醫療保險的機構,必須提供符合至少12項最低要求的「標準計劃」(見表)。例如規定不可踢走曾索償的投保人,只要有交保費,就要保證續保而毋須重新核保。
保費加價不受政府規管
為提高醫保的保障質素,計劃又規定保單必須承保一些先進診斷成像檢查如磁力共振、非住院程序如激光矯視、癌症化療保障等;保障額亦不能過低,要符合訂定水平,追得上市場收費。
鑑於目前醫療收費透明度低,醫保計劃又規定私院及醫生須在手術或檢查前,向病人報價提供「服務預算」,讓病人決定是否接受及向保險公司查詢賠償額,及早作好預算。
不過,政府不打算規管保費加價,但會有由社會賢達組成的諮詢組織檢討標準計劃的保費。按2012年固定價格計算,「標準計劃」的平均保費為每年3,600元,較現時市場上一般醫療保費貴約9%。若按目前的進度估計,自願醫保計劃相信不遲於2018年推出,屆時「標準計劃」的平均保費,估計會增加至每年4,000多元至5,000多元。
自願醫保計劃已完成諮詢階段,政府將會在今年年底公布自願醫保計劃的實施詳情。
專訪政策推手 孫玉菡:自願醫保將逐步改善
政府希望透過自願醫保,逐步規管及改善私營醫療保險,使買了醫保的人可真正受惠,調節公私營醫療系統的平衡。這項重大的醫療改革,過程觸及保險業、私家醫院和私家醫生的利益,觀乎政府在這場漫長的角力賽中,也不是順風順水。
醫療規劃及發展統籌處處長孫玉菡是自願醫保計劃的政策推手,他希望將來的醫療保單可改善質素及有高透明度,避免不明不白。
現時政府透過自願醫保,將醫療保單標準化,並要求保險公司遵守計劃內提出的12項基本要求,充其量只能說邁進一步。但在這場角力賽中,政府同樣也作出讓步,自願醫保最初提出12項要求,由於其中兩項具爭議性的要求「必定承保」及「保單自由行」經過多番諮詢後,政府以社會意見紛紜未達共識而擱置,12項基本要求暫時只剩10項可以執行。
保證續保為最大權益
醫療規劃及發展統籌處處長孫玉菡接受本刊專訪時坦言,「不要期望政府可以一次過便能將醫療保險的問題全部解決,但假如能先推出自願醫保這個平台,其他環繞醫保的問題也有機會逐步改善,所謂『千里之行始於足下』。 」
孫強調,自願醫保倡議的多項基本要求,都是針對保險的種種問題而提出。「現時10項基本要求之中保證續保(Guaranteed Renewal)這一項尤為重要,而且是很大的進步。」 他舉例,現時有人30歲健康時購買醫保,但到了50歲身體轉變大病一場後,卻可能被保險公司加保費,或提出一些不在受保之列的條件,這樣醫療保險的意義便不大。「以前市民買保險好似賭運氣,睇自己是否會中招(生病),即使買了保險也不敢使用,這樣做是沒有意義,但有了保證續保之後,投保人患病入院便敢使用保險,亦不怕被保險公司加保費。」
記者帶點疑惑問孫玉菡,「保證續保,咁可以保到幾多歲?」孫說︰「按自願醫保的基本要求,保證續保可以保到100歲。」他指日後保險公司一旦作出承保(Underwrite),便要保證續保,但大前提一定要夠多人投保,才能分攤保險,個別在索償後,日後也毋須被額外加保費,「有病已經很慘,生病後還要自己承擔增加的保費,或被保險公司拒絕續保,就更慘。」孫說,其實市場上也接受保證續保的醫保產品,不過計劃會將此條款規範化。
然而對於保險公司來說,保證續保或會增加總保額爆煲的風險。孫玉菡說,政府要求保險公司要向已獲承保的人保證「續保」,而非要求保險公司保證「承保」。
他承認12項基本要求中「必定承保而附加保費率設有上限」及「保單自由行」這兩項要求仍有爭議,原因是政黨對設立高風險池為有高風險病人再投保這建議未達共識,加上保險業擔心在「保單自由行」下,由A公司轉去B公司會帶來風險,因此政府將這兩項與風險有關的要求,暫時擱置,日後再一併處理。
最低賠償額參考市場
在其餘可執行的10項基本要求中,孫玉菡認為不設「終身保障總額上限」這一項也很重要。「若一年只限索償30萬元,而終身償限於50萬元,咁張保單可以用得幾多次?」偏偏現時就有醫保產品設下這種條款,令投保人為「慳Quota」而未及時就醫。「政府容許醫保保單可限制每年索償幾多次,但就不可以限制終身索償幾多次,如果設終身保障額上限,張保單便顯得沒有意思。」
孫又指出,現時保障額過低,也是一大問題。「例如每日住房賠300元,手術賠8,000至9,000元,這只夠支付私家醫院20%至30%的費用,投保人不夠保障,不能真正用到這張保單,最終益保險公司。」但他發現,有保險公司喜歡推銷這類平價保單,而投保人在心理上好似有份保險,但實際上得物無所用。
因此自願醫保其中一項要求,規定保單應有賠償額最低設定。政府會按保險業聯會的每年平均賠償金額,分析保單價格。例如以2012年的水平計算,住宿及膳食保額每日650元、主診醫生巡房750元、手術費上限5.8萬元(視乎手術類別)。他說,政府會參考市場數據來訂出最低賠償額基準,因政府可看到每間私家醫院過去一年做了的不同手術收費,中位收費是多少,最貴的95%是多少,最平25%是多少,再加上保險公司訂出大中小手術的數據,政府便有兩組數據在手分析,容易為制訂最低賠償額設定基準。
「點心紙」增私醫透明度
病人不敢入私院,既怕保單不夠賠,也怕醫療費「獅子開大口」而失預算。孫玉菡說,政府明白市民期望提高收費透明度,故自願醫保也要求保單須具「透明度和明確性」,私家醫院要制訂費用預算,供病人在入院前參考後始決定是否做手術。這部份規管並將會納入規管私營醫療機構的新法例內,政府擬於明年上半年將有關法案提交立法會審議。
今年8月仁安醫院率先試行向病人提供費用預算,預算涵蓋一般手術、婦科、內窺鏡、耳鼻喉科及眼科等。政府又在10月推出先導計劃,全港11間私家醫院須就24種非緊急手術及程序如照胃鏡,向病人提供服務費用預算。消費者也可在各私院網頁,查閱至少12項常見手術及程序的實際帳單收費統計數據,公開「格價」,例如同是痔瘡切除手術,在仁安醫院進行的總收費中位數為27,730元;在養和要32,930元;在聖保祿則為35,472元。
孫玉菡續說,以往醫生與醫院互相推說不知對方的要求,難以估算。現時政府將醫生與私家醫院「拉埋一起」為病人制訂費用預算,私家醫院須為醫生提供後勤支援例如電腦,並向醫生提供詳細的收費數據,方便醫生制訂費用預算。他指即使首次在私家醫院做手術的醫生,也可以使用俗稱「點心紙」的醫院收費表(Check list),剔出所需要的醫院設施並給私院作出費用預算。病人參考過預算後若同意做手術,同時也可在手術前先向保險公司查詢賠償額。當然政府不能要求每個醫生收同一個價,孫玉菡說,自願醫保要求保單須具「透明度和明確性」,也包括提供套餐收費。即將投入服務的新醫院港怡醫院,其批地條款規定需提供51% 套餐,數年後落成的中大私家醫院亦需提供70%的套餐。
政府倡議的試驗計劃,讓現時市民可在各大私院網頁,查閱該院去年10多項手術收費數據。
孫玉菡認為,未來兩間新醫院會提供很多透明度高的套餐,相信會對市場造成影響,其他私院為了迎接競爭也會仿效。孫說,政府推出這一系列新措施目的,是解決現時「先付款、後索償」所帶來的麻煩和爭拗。
公立醫院迫爆,政府望改善醫保質素後,更多人投保後得而有用,疏導公院壓力。
業界篇 保險業:冀新舊單同享退稅
政府使出洪荒之力研議自願醫保,作為醫療改革的重要篇章,並擬於今年年底公布自願醫保的實施詳情,但被指「無王管」的保險業,是否準備好配合政府的新措施出台?保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷表示,「自願醫保最初提出12項基本,除了其中一兩項要求如設高風險池、保單自由行,因為意見紛紜,政府表示遲些處理之外,餘下不多於10項的基本要求如保證續保,設最低保障額等,業界已製訂新產品配合要求。」
保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷作為業界代表,希望政府可容許市場上有低於政府要求標準的保單出售,即百貨應百客。
確保產品符合「Q嘜」
陳秀荷本身是蘇黎世保險公司首席醫療業務總監,她以其公司近期推出的新產品「三高保」醫療保險計劃為例,計劃包括每年賠償800萬元,沒有終身保障總額上限,日間手術,療化、電療也可以賠償,產品的保障與自願醫保的要求不謀而合。
但陳說,「業界希望自願醫保推行時,政府容許保險公司繼續在市場推出低過自願醫保的基本保障保單。」她指部分客人的公司已提供醫療保險,購買低於標準的保單可為已有的保障加碼(Top up )之用,陳認為「百貨應百客」,政府應考慮這類客人的素求。
醫療規劃及發展統籌處處長孫玉菡接受本刊訪問時說,政府原則上不反對這樣做,但保險公司必須在保單上清楚說明,此保單不符合自願醫保的基本保障要求,政付也不會為這保單「蓋印」,他解釋:「政府會為那些符合自願醫保基本保障的保單蓋印,日後可用作退稅之『Q嘜』。」至於如何確保「Q嘜」醫保會執行政府每項的最低要求,孫玉菡又透露,「今年底公布自願醫保的詳情時,也會公布監管方法以及監管力度。」記者狐疑︰「現屆政府應該不夠時間為自願醫保展開立法程序吧?」孫說,可以不用立法而透過現行法例也可推行自願醫保的要求,詳情今年年底會公布。
冀舊保單一同受惠
陳秀荷說,業界希望政府可以不用立法規管,建議由保險業監理處及使用市場指引來規管。她指自願醫保最大的難處,是政府要求保險公司預先報價單,「但醫療費用預算主要是私家醫院和醫生制定,保險業可做的不多,但同時業界也要作出資源配合,例如有客人打電查詢報價,保險公司也要請人聽電話回答。」她指政府在這方面容許保險公司遲些才處理這個問題。
政府將來又會為符合自願醫保基本要求的保單,向投保人提供稅務優惠,陳秀荷希望,即使未符合基本要求的舊單也可以受惠:「政府應考慮舊保單會否因為沒有蓋印『Q嘜』而無法退稅,現時有200萬人擁有個人保險,有些人40年前已購買保險,但他們卻無法受惠於醫保的新措施。」
用家篇 投保Q&A
丘振雄
投︰保險索償投訴局投訴委員會委員丘振雄
政︰綜合政府諮詢文件及受訪者內容
問︰購買醫療保險時,有甚麼地方要留意?
投︰從索償投訴個案中可以見到,不少保險公司決定拒賠或取消保單,投保人沒披露準確的資料是佔大比數。購買個人醫療保險時,保險公司需要投保人填寫一份投保書,披露所有有關自己身體狀況的資料給保險公司。如投保人給予錯誤資料或無提供有關資料,將來索償時,保險公司或會拒賠,甚至取消保單。即使發現索償事故與投保者回答的問題無關,基於投保時給予錯誤資料,保險公司有權取消保單或拒賠。
問︰填寫投保書的過程中,如遇不肯定的答案,應該怎麼辦?
投︰大部分無披露事實的個案,都涉及投保人過往的醫療記錄。如投保人在投保前已有該病徵,或以往曾接受疾病的治療,都應在投保書中填寫。如有不確定答案,也應在投保書上註明。
問︰投保前已通知經紀有關情況,是否足夠?
投:投保書是保險公司和投保人的合約基礎,若投保書與保險經紀所講的內容有出入,保險公司皆會以投保書作準。作為一個精明的投保人,宜在投保書上提供確實的資料,能為自己購買保險提供多重的保障。
問︰現已買的醫療保險和政府的自願醫保計劃,有何不同?
政 ︰預計今年底公布細節的自願醫保計劃,是政府規管的醫保計劃,須符合至少10項最低要求,包括終身續保及最低保障額等,並可作扣稅。現時市場的醫療產品有機會高於或低於政府提出的「最低要求」。
問︰自願醫保計劃的保費會較便宜嗎?負擔不起怎辦?
政︰不一定,自願醫保的保費亦會隨年齡上升,負擔不起保費便會斷保,需依賴公立醫院。
問︰自願醫保是否可退稅?
政︰按政府諮詢文件,納稅人及其受養人的保費可作扣稅,每年可申請扣稅,但人數上限未定,退稅額上限亦未定。
購買醫保知多D
1. 投保人需準確填寫投保書(包括過往的病歷紀錄),如遇不確定的項目,亦要在投保書中註明。
2. 購買住院保險時,不少保單都有醫療需要的條款,避免投保人濫用住院保障。假如入院非逼切性,在診所亦可以相關接受治療或檢查時,保險公司有權拒絕賠償。
3. 市民購買入院保單時,可額外購買純檢查的保障,每年支付一定的費用,將來即使只是做檢查,亦可獲得賠償。
4. 部分保險公司會提供大額海外賠償保障,如投保人要在海外進行手術,保單條款或列明入院前要預先向保險公司申請,保險公司會視乎個案的嚴重性,研究手術是否一定要在海外進行。
轉載自《iMONEY智富雜誌》
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