醫管局專家小組上周公布瑪麗醫院毛霉菌感染事故的調查報告，指出早前導致六人受感染，其中兩人死亡的源頭是洗衣工場。相關機構及從業員應汲取經驗，加倍注重衞生，才可保障市民健康。

各類醫護機構應該做好細節管理工作，保證不會再有相同事故出現。

　　毛霉菌（或毛黴菌）是一種真菌，普遍見於土壤、植物的表面，也可在腐爛的蔬果或人體消化系統中找到，是一種頗為普遍的細菌，以高溫不難消滅，但專家小組卻證實瑪院毛霉菌「少孢根霉」源自醫院外判洗衣服務的深灣洗衣房。洗衣工場環境污染得非常嚴重，細菌多到「嚇死人」，並不尋常。

　　報告顯示，這間為瑪麗醫院提供服務的洗衣工場在洗衣、乾衣、熨衣，以及運送等多個工序都有問題。毛霉菌「少孢根霉」一般在攝氏65度的環境下2至6分鐘便可殺滅，但水溫原應為71度洗衣機卻只有60度；乾衣機塵隔含菌，未熨衣前絕大部分含菌（98％），熨衣後亦有約四分一（23％）含菌。專家小組又指洗衣工場未有把已洗淨和未洗淨的衣物分開處理，整個過程都沒有注重衞生，如衣物未乾透就包裝，加上工場通風情況又差，致細菌大量滋生。

　　醫療服務首重衞生，病人被服受污染正是洗衣工場在多個工序上未達到高溫清洗和衞生處理的要求所致，而運送過程亦不見得潔淨。今次事故令筆者想起一個故事：古時某甲曬晾衣物，驟雨沾濕，他未待乾透，就收納進木衣箱，來季打開衣箱，準備取出衣物時，他即暈死過去，縣官審查死因，因沒有細菌概念，遂未有深究，只好歸因於天意，最後不了了之。

　　今時雖有專家小組根查感染源頭，但那些透過皮膚感染及本身有免疫系統疾病或血癌等病人已罹無妄之災，更有人不幸死亡，不禁令人聯想起2009年瑪院的同類事故。

　　提供類似服務的機構及從業員，如護老院、嚴重弱智人士院舍的衣物清潔及膳食等，都應汲取今次深灣洗衣房的教訓，嚴格遵守指引，以專業精神，做好每一個工序及細節，尤其衞生，更應一絲不苟。推而廣之，不少規章標準都因執行不力引致後患無窮，偕建、鉛水事故等都是，值得政府及企業管理層細想。