筆者於上週參加基督教家庭服務中心（CFSC）主辦的「以人為本的健康綜合照顧基層醫療研討會」，主題圍繞以人為本的健康綜合照顧及醫社合作。不但探討了長輩在醫療健康方面的需求，還有對於牙科、中醫、藥物管理和社會照顧服務在綜合照顧的角色，同時研討會亦分享了亞洲不同國家的綜合照顧服務理念及執行，以及支持居家安老的健康與社會合作的本地實踐，這些都是強化基層醫療健康系統的一部分。

 

　　筆者於之前亦曾提及到該機構在鑽石山新設的「社區藥房」，整個基層醫療的目的是為市民健康把關，實踐「小病在社區」，並紓緩公營醫療體系的壓力。（健康管理 | 從基層醫療到社區藥房：實踐「小病在社區」！為健康把關 + 紓緩公營醫療體系壓力 ）

 

強化社區健康管理教育  新品牌「健舍」促進社區健康

 

　　基督教家庭服務中心總幹事梁少玲致開幕詞時指，行政長官在施政報告裏提到，推動基層醫療發展以應付人口高齡化及慢性疾病日益所增加的壓力。基督教家庭服務中心成立於1965年，「基於社區健康的需要，我們不只為了健康，我們也為了提升專業的能力，以及以人為本的健康服務。我們統計過去年我們全年服務了十六萬八千人士，這些都是來自我們觀塘和來自我們的服務使用者。我們對於去年也發展了社區藥房服務。除了提供價錢相宜的基層醫療藥物之外，我們亦為區內的居民提供藥物資訊服務、健康資訊，亦會轉介（使用者）給醫生及其他醫療機構，目標是減輕及舒緩公營醫療系統的壓力。」基督教家庭服務中心的基層醫療健康服務（Primary Health Care Services，PHC）積極推動跨專業綜合照顧，旨在協助社區人士規劃、管理及提供健康教育，提升內在身體和心理能力（Intrinsic Capacity）。PHC跨專業團隊透過綜合照顧以人為本，設身處地為受助者設想，以同理心理解他們的真正需求，提升社會人士的健康。基督教家庭服務中心的基層醫療健康服務包括家庭醫生、中醫、牙醫、物理治療師、營養師、藥劑師、健康管理教練「Health Coach」、外展醫療及健康服務，並與社區不同持份者合作，期盼一起創造健康的未來。

 

　　此外，基督教家庭服務中心在本年也開展了參照世界衛生組織「長者綜合照顧指引」Integrated Care for Older People，ICOPE）這個以指南為基礎的計劃，透過結合健康評估社區的照顧，提升長者自我健康管理及自主生活能力。「我們的團隊包括有家庭醫生，中醫，牙醫，藥劑師，護士，社工，各個專職醫療，健康管理教育等等。我們開始，到現在，我們已經有513位的長者是接受了篩查，而有220個個案我們正開始跟進。」

 

　　梁少玲並宣佈了基督教家庭服務中心基層醫療健康服務的新品牌，「健舍」的誕生。健有兩個意思，健康的「健」，也代表跨專業醫療團隊在社區裏面促進市民大眾的健康。而舍就代表團隊上下一心，也是代表機構以一家為眾，提供各方面的協助。

 

 

　　主禮嘉賓為「以人為本的健康綜合照顧基層醫療研討會」揭幕，及一同見證基督教家庭服務中心健舍品牌的誕生。

 

個人化照顧計劃 :  實踐以人為本的長者綜合護理（ICOPE）

 

　　在會議上，筆者特別興奮聽到關於世界衛生組織（WHO）ICOPE （Integrated Care for Older People）的主題。ICOPE的應用主要針對以人為本的護理，而英國、日本、澳大利亞等目前都引用。英國政府和NHS（國民健康服務）自200年代初期就推動以人為本的護理，當中會包括：個人健康預算（Personal Health Budgets）， 允許患者與護理人員共同規劃和分配資金，用於最適合個人需求的服務。同時，他們推行自主健康支持（Consumer Directed Care），老年患者可自由選擇護理服務和提供者，根據自身需求進行個性化配置。最後，英國也推行患者倡導人（Patient Advocates），提供支持，幫助患者更好的理解和參與護理計劃，確保患者的聲音被傾聽和尊重。

 

　　大會還以一個案例去形容目前不少基層醫療服務碎片化，比如一位長者可能同時需要醫生、物理治療師、營養師、中醫師等，每個專業都會有介入的時候，但也可能透過這些資源會讓長者需要反覆去不同的專職人士求助。

 

　　基督教家庭服務中心與香港理工大學護理學院合作，推展長者綜合照護（ICOPE）計劃，強調「以人為中心」的跟進。目前為止，基層醫療健康服務已組成超過70人的跨專業團隊，服務超過500位實用基層醫療健康服務的長者，期望未來能繼續以推廣長者健康為目標，使長者綜合護理照顧（ICOPE）能在香港全面推行。

 

　　理大護理學院副學院主任（研究）、世界衛生組織社區健康服務合作中心總監梁綺雯教授於研討會指出，世界衛生組織關於老年人綜合護理照顧（ICOPE）能幫助改善老年人口的健康和福祉，達致健康老齡化的願景，當中提升內在身體和心理能力（Intrinsic Capacity）的關鍵領域包括： 運動能力（Locomotor Capacity）、活力（Vitality）、視覺能力（Visual Capacity）、 聽力能力（Hearing Capacity）、 認知能力（Cognitive Capacity）、 心理能力（Psychological Capacity）。她同時建議衛生部門與社會部門緊密合作，包括制定個人化照顧計劃、跨領域團隊合作、共享資訊平台、社區參與支持網絡、教育與培訓以及評估機制等。這樣以來，以人為本的護理有助與改善老年人健康和生活品質，醫療與社會部門的協助時實現綜合性護理的關鍵。通過政策支持、資源投入及跨部門協作，可以實現真正的健康老齡化。

 

世界衛生組織關於老年人綜合護理照顧（ICOPE）能幫助改善老年人口的健康和福祉，達致健康老齡化的願景，當中提升內在身體和心理能力（Intrinsic Capacity）的關鍵領域包括： 運動能力（Locomotor Capacity）、活力（Vitality）、視覺能力（Visual Capacity）、 聽力能力（Hearing Capacity）、 認知能力（Cognitive Capacity）、 心理能力（Psychological Capacity）。 ( 資料來源 : World Health Organization)

 

 

　　梁綺雯教授分享ICOPE的應用，同時建議衛生部門與社會部門緊密合作，包括制定個人化照顧計劃、跨領域團隊合作、共享資訊平台、社區參與支持網絡、教育與培訓以及評估機制等。

 

加強綜合照顧  : 加強中西醫協作 口腔健康護理

 

　　研討會中同時也探討未來基層醫療方面的兼容性，包括中醫和牙醫方面的發展，成為綜合照顧的一部分。醫管局總行政經理（中醫）黃巧雲女士表示，香港的政府資助中醫服務，每年的服務量大概有160萬人次，有40%是超過65歲或以上的人士，反映中醫服務在老齡化社會下的需求和發展，同時，中醫可以配合西醫推動不同醫療保健和疾病預防的項目，包括流感高峰期時候提供中醫服務及公眾教育，配合西醫的流感疫苗，目的是希望是幫助市民在他們關注他們的健康。「在中西醫協作的服務，我們無論是推展在住院的病人，或者一些日間診療的病人，現在也一步步在推展，其中一個跨團隊的合作包括中醫師和西醫團隊、護士及專職醫療的同事，我們會帶大家一起去做一些個案會議（Case Conference），去看怎樣去照顧病人，去參與治療。這個就是正正在我們整個跨團隊的裏面，怎樣去提供健康綜合照顧。除了看他們的藥物，更重要的是去了解那個病人同時在吃西藥和中藥，看看會不會有一些相互反應和安全性，在服務裏面更著重病人在臨床管理的方面。現在中醫服務已經涵蓋著我們有26間政府的醫管局的醫院裏面，不管有急症或者是一些康復醫院，當有中醫優勢可以加入去，是一個令到1加1大於2的一個服務。」

 

　　在研討會上，醫務衞生局顧問醫生（口腔健康護理） 蘇漢澄醫生分享牙齒和口腔健康在整個綜合照顧中有很重要的角色，事實上，很多的疾病都和口腔健康有關。「當人們的壽命越來越長，口腔跟人身體整個功能的衰退是有很大的影響。很簡單，譬如你營養吸收得不好，這個大家會明白是很大影響的。但是他們也有一些研究說，如果他們吞的功能不好，或者他們的咀嚼功能不好，其實是會影響他們的認知的。他們甚至有一個理論是說，如果我們可以維持到長者的咀嚼功能，其實有幫助他們的認知退化的速度可以減低。」香港也可以參考日本有一些測試和問卷去判斷牙齒和口腔的健康。「其實現在醫務衛生局已經很明確指出，口腔健康是身體健康的一部份，在醫衛局未來任何的醫療政策、健康政策裏面，一定會同時考慮口腔健康。」蘇醫生希望大家未來都可以在日常的工作，多講口腔健康的事，因為每個人都有口腔，每個人都有牙齒，而這些教育不一定需要由牙醫去說明或推動，可以由社區去發現當中的需要。

 

　　筆者在是次研討會上體現了共創未來健康旅程的價值觀，是一種不同專職醫療透過了解基層醫療健康服務而產生的協助、溝通和參與。這種開放式的溝通加上不同社區服務提供者的參與，更能提供更個人及到位的健康綜合照顧，提升老年人的自主照顧能力和服務選擇，實踐「小病在社區」的願景。

 

 

 

 

　　研討會中更設不同的單位讓參與人士能更理解社區不同的資源和服務，圖為針對居家安老的家居改善服務。