上回專欄提到，筆者的友人在父親中風後未能找到合適社區資源，除了因居所地址及其生活條件未能納入成為服務使用者，她再嘗試尋找不同安老資源和服務，以免父親的情況再轉差，好讓父親居家安老。最近筆者發現坊間有以社會企業模式營運、由護士團隊成立的社區為本護理服務，與一般坊間的上門護理不一樣，原來是源於荷蘭Buurtzorg Model的家居護理新模式 — 頤年在家。這個照顧模式不僅可為長者建立自我護理的基礎，在荷蘭和台灣的經驗更告訴我們社區為本的護理服務更可以減低公共醫療負擔。

 

　　「頤年在家：家居護理新模式」（HomAge）由香港城市大學商學院主辦、香港中文大學賽馬會公共衞生及基層醫療學院協辦，透過參照荷蘭社企Buurtzorg，建立全新的家居護理模式，全面照顧及支援長者離院後的健康需要。

 

以個人為中心的「洋葱」護理模式 : 荷蘭BURRTZORG MODEL

 

　　荷蘭的Buurtzorg Model提倡的「洋葱模式」以個人為中心，鼓勵長者主動實踐「客戶自主管理 (Self-managing client)，其次是個人的照顧網路 (Informal networks)，例如︰子女、鄰居、義工等，以便留意長者的狀態及早發現健康風險。然後是Buurtzorg護士團隊進行個案管理，最後便是地區組織照顧服務支援 (Formal networks) 如醫生、物理治療師、職業治療師、營養師等為長者提供專業資源和作出及時的轉介。

 

　　Buurtzorg標榜的是以鄰里社區為主的照顧及護理模式，當中Buurt是荷蘭文「鄰里」，zorg是「照顧」 的意思，「頤年在家」項目經理梁曉華女士（Hera），曾經在荷蘭和Buurtzorg團隊交流，身為註冊護士的她隨同團隊的護士到訪長者的家進行護理。她引述當時的經驗：「Burrtzorg有First Coffee then Care的理念，讓護士團隊先與長者建立關係，好像先來個Coffee chat（喝咖啡交談），了解長者的個人經歷、興趣和生活方式，再可以多角度、透過健康評估和為長者訂立個人化護理計劃。這樣一來，可以移除許多在不同醫療機構內的階級（hierarchy) 和程序，賦予護士更直接的個案管理，加強患者個人的護理照顧能力，並與長者建立更緊密的關係。」

 

　　在荷蘭，每個區的Buurtzorg護士團隊由8至12為護士形成一個社區，所有護士是住在社區附近，服務一個規模約5,000至10,000位居民的社區約40-50位患者，團隊會負責制定客戶服務、護理照顧計劃、教育、連接社區資源與安排護理相關的財務申請和支援。好處是與傳統的上門服務比較，Buurtzorg模式是一天會有三個不同的護士輪流上門幫助長者，而由12個護士自行協調該區的工作，護士可以利用個人的網路和資源（不同的義工、家庭醫生和社工或機構）幫助患者，更具靈活性。

 

　　「我當時在荷蘭跟了社區護士（Community Nurse）一天，第一個個案是70歲的中風人士，當時已經截肢。我們上門第一樣需要幫忙長者使用樂齡科技（如轉移機）轉移到輪椅及找人幫忙清潔梳洗。然後下午會再有另一位護士來看他的需要，例如當時看見長輩發生小便異常，可以由護士打給家庭醫生，口頭醫囑驗尿，護士便可即時把長者尿液樣本拿到診所，處方抗生素。晚上的護士則可以幫忙到診所拿藥，並幫忙轉移長者到床上休息。整個過程可以減少長者外出看醫生，同時，可以很快幫助他的病情，減少送院。」

 

　　試想想，如果這位長者在香港，他的情況通常也會被送去安老院照顧。但Buurtzorg Model 認為，如果3個護士未能滿足護理需要，長者才需要考慮進入安老院。 雖然這種個人護理較為密集式，但他們對居家護理看成一個基礎，與安老院護理有一個明顯的分野，他們認為可以避免讓長者過早進入安老院。

 

　　

荷蘭BURRTZORG MODEL的「洋葱」護理模式提倡以個人為中心，其次（如家人、朋友、鄰居）、然後是護士團隊，最後是醫生、物理治療師、職業治療師、營養師為長者提供專業資源和作出及時的轉介。（Buurtzorg 官方網站）

 

Buurtzorg團隊負責制定客戶服務、護理照顧計劃、教育、連接社區資源與安排護理相關的財務申請和支援。（資料由頤年在家提供）

 

顛覆荷蘭護理模式 ：提高護理質量 減少護理時間

 

　　Buurtzorg Model創辦人兼行政總裁Jos De Blok在一個論壇指出，90年代初，荷蘭的護理行業變成了商務化，私人護理服務衍生了不同以時數購買的「個人生活護理、個人生活特殊護理、護士護理、特別護理、個人額外護理」等服務，但這種服務卻沒有對於醫護和病患的關係帶來深層的意義，造成荷蘭的醫療費用直線上升，成為世界上排名第二位醫療費用支出最高的國家。結果很多護士離開了職位，因為他們喪失了專業素養和獨立性，這與Buurtzorg 的共同護理理念非常不同。

 

　　Buurorg計劃的護士團隊（而非護理助理或清潔人員）提供患者所需的所有護理。雖然這意味著每小時的成本更高，但總護理時數卻大大減少。事實上，通過改變護理模式，Buurtzorg 實現了護理時數減少50%，提高了護理質量，並提高了護士團隊的工作滿意度。Buurtzorg 在短時間內快速擴展到荷蘭各地，從1支團隊發展到850支團隊。在此期間Buurtzorg 還拓展到心理健康、兒童和家庭等其他護理領域，並支持其他荷蘭國際護理機構採用 Buurtzorg 的護理模式。

 

Buurtzorg 的另一項任務是把昂貴的護理時間效率化及最少化。根據KMPG的研究，Buurtzorg 提供的高質量護理所需的護理時數比市場平均水平低35.7%。而患者的健康狀況更在增加自我護理能力及支援網路下持續改善。（資料由頤年在家提供）

 

香港 : 「頤年在家」家居護理新模式  提升居家安老的生活質素和信心

 

　　Buurtzorg 現時於世界各地也有不同合作，在中國大陸已經有十多個城市有服務據點，發展迅速。最近，Hera和「頤年在家」團隊有幸跟荷蘭、台灣、中國大陸的團隊交流。「目前荷蘭和台灣做的較好，因為他們有相對的政策支援。我們從互相探訪的交流當中，深深感受到醫療政策對社區護理發展的重要性。當政策願意加強基層醫療及居家安老，社區護理團隊如Buurtzorg便可發揮很大力量，讓長者能夠安心在家安老，亦能有效舒緩醫院的病床壓力。香港剛於2022年位推出基層醫療發展藍圖，唯現時政策 仍然偏向以地區中心為主的服務模式，令體弱長者未能受惠。」

 

　　被問到Buurtzorg 護理模式在香港最大的挑戰是什麼，Hera 認為是香港社區醫療的收費模式，因為一般香港人也習慣不論大小事也到公立醫院使用醫療服務，忽略了社區護理的重要性，雖然現在部分可以用長者社區照顧服務券，但一般市民並未普及使用。另外，但香港人習慣吃藥解決問題，有病才醫。所以「 治未病」的概念和基層醫療和慢性疾病的教育也是非常重要。

 

　　「頤年在家」團隊根據經驗，相比地區中心為主的模式，他們看到Buurtzorg 護理模式能夠滲透社區體弱的個案，包括認知障礙、聽障人士、需要幫助的照顧者等。Hera分享道，她看到其中最大的需求是近乎70% 長者有處理藥物的問題。「他們有藥盒，但沒有吃，或者用舊藥袋，跟舊有的處方去吃藥。我們試過幫忙安排體弱的長者送院，或發現血壓高的（長者）幫助他們預約 GOPC （專科門診）排期，我們亦會提供適當跨專業服務的轉介和意見。」

 

　　「頤年在家」家居護理服務為長者訂立個人化護理計劃，協助他們安坐家中享有專業並全面的護理服務，當中包括離院支援、基本護理服務 (洗傷口、導管引流)、慢性疾病管理、疾病預防及健康指導、中風康復護理、藥物指導、跌倒風險管理 (包括改善家居環境的建議)，亦會協助連結不同的社區資源支援長者的長期需要、提供社區服務轉介，甚至提供照顧者訓練及指導。當需要定個人化護理計劃，當中家居探訪之次數、內容及健康管理計劃都須經專業社工及護理人員評估後，並按參加者需要而決定（計劃為期6-12週）。「頤年在家」亦透過和其他社福機構的協作提供社區為本健康管理計劃，由社工及護理團隊為社區上的長者進行健康整全評估，以促進長者社區健康服務的發展，提供日常生活援助，使他們可於熟悉的社區生活，以達致「居家安老」。

 

　　面對人口老化及公共醫療日益沉重的負擔，筆者很同意發展社區護理及加強居家安老為本、讓護士團隊賦權提升個人及照顧者的護理能力。Buurtzorg 以人為中心的模式能夠有效針對護理長者個別的需要作出調整，相比一般上門服務可以更深度跟進長者健康的各個緯度，提升居家安老的生活質素和信心。

 

　　了解更多「頤年在家」計劃：https://cityuhomage.wixsite.com/homage   

　　電話：3442 2947

 

　

「頤年在家」計劃由社工及護理團隊組成，為社區上的長者進行健康整全評估，制定社區為本健康管理計劃，促進長者社區健康服務的發展，為長者提供日常生活援助，使長者可於熟悉的社區生活，達致「居家安老」

 

Buurtzorg 現時於世界各地也有不同合作，在中國大陸已經有十多個城市有服務據點，發展迅速。最近，Hera和「頤年在家」團隊有幸跟荷蘭、台灣、中國大陸的團隊交流。 ( 資料來源 :  「頤年在家」 )